A la découverte de l’Asepsie … au choc opératoire

La douleur supprimée, il restait l’infection ; et si l’opération n’était plus horrible elle restait dangereuse. Car on pouvait mourir d’une intervention même bénigne, et Nélaton disait que « toute incision de la peau est une porte ouverte vers la mort« . A plus forte raison les opérations importantes comportaient-elles un terrible risque : en 1856, Moreau disait de l’ovariotomie : « Je pense que cette opération doit être rangée dans les attributions de l’exécuteur des hautes oeuvres« .

1 CHOC OPERATOIRE

 On mit longtemps à comprendre le mécanisme et les dangers de l’infection. En 1847, Holmes à Boston et Semmelweis à Vienne avaient bien montré que la fièvre puerpérale venait d’une contamination extérieure, notamment par des médecins ayant pratiqué des autopsies, et qu’elle pouvait être évitée par des mesures de propreté ; ils retrouvaient là de vieux préceptes d’Hippocrate et pourtant la vérité qu’ils apportaient ne trouva pas d’écho. Bien plus tard même, et après les travaux de Pasteur, entre 1870 et 1880, la croyance à la suppuration favorable était restée ancrée chez beaucoup de chirurgiens et l’on cite bien des histoires tristement pittoresques de bistouris ou de drains traînés dans la poussière du plancher avant d’être utilisés.

Les antiseptiques sont souvent irritants et peuvent gêner la cicatrisation des plaies, et surtout il est difficile de les appliquer partout et avec assez de vigueur pour être sûr de leur action microbicide. Et ainsi se fit jour peu à peu l’idée que, plutôt que de détruire les microbes au niveau des plaies, il valait mieux les empêcher d’y arriver. Pasteur expose ce point de vue avec une parfaite netteté à l’Académie de Médecin, en 1878 dans une communication sur la théorie des germes et ses applications à la médecine et à la chirurgie :

« si j’avais l’honneur d’être chirurgien, je ne me servirais que d’instruments d’une propreté parfaite ; mais, après avoir nettoyé mes mains avec le plus grand soin… je n’emploierais que de la charpie, des bandelettes, des éponges préalablement exposées à un aire porté à la température de 130° à 150°. Je n’emploierais jamais que de l’eau qui aurait subi la température de 120°« .

La première application de cette méthode aseptique fut faite à Paris à partir de 1883 par Terrillon qui stérilisait toute son instrumentation dans l’eau bouillante et pouvait ainsi, avec de meilleurs résultats, supprimer les pulvérisations d’acide phénique en honneur à l’époque. C’est là la première application stricte et raisonnée de l’asepsie. Un nouveau progrès fut accompli en substituant à l’ébullition de l’eau les étuves sèches à 120° ou 130° et les autoclaves. Cette nouvelle méthode, qui assurait une sécurité plus grande, fut bien réglée à Baltimore par Halsted et à Paris par Terrillon et Terrier. L’asepsie des mains, que le lavage minutieux ne réalisait pas toujours parfaitement, fut obtenue par  l’emploi de gants de caoutchouc, faciles à stériliser, et que Halsted préconisa en 1889. A partir de 1890 on peut dire que l’asepsie est réalisée dans ce qu’elle a d’essentiel et en 1900 elle est définitivement acceptée dans le monde entier. Le XXè siècle n’y apportera que des perfectionnements de détail.

Depuis l’asepsie et les méthodes modernes de narcose, on ne meurt pratiquement plus de syncope anesthésique ou d’infection. Mais les interventions importantes restaient grevées d’une mortalité post-opératoire non négligeable, dans un état de collapsus progressif. On donnait à cet état, dont la nature restait mystérieuse, le nom de choc opératoire. Les récents progrès de la physiologie pathologique ont permis, depuis quelques années, de mieux comprendre ces redoutables accidents et, par là-même, de les maîtriser. Il suffira de dire que le choc opératoire proprement dit  a pour cause essentielle l’anoxie cellulaire, c’est à dire l’insuffisance de l’apport d’oxygène aux divers tissus ; cette anoxie provient de causes multiples, notamment des pertes de sang et des troubles neuro-végétatifs entraînant une altération des perméabilités cellulaires. Il existe en outre un choc post-opératoire qui provient de troubles de l’hydratation et de la répartition des sels, de perturbations endocriniennes portant surtout sur l’hypophyse et la surrénale et de perturbations vago-sympathiques entraînant une dépression du système circulatoire. Toutes ces choses ont pour conséquence l’incapacité de l’organisme à assurer ses besoins vitaux. Mieux instruits de ces troubles, nous pouvons aujourd’hui corriger la plupart d’entre eux, soit au cours même de l’intervention, soit dans les jours qui suivent.

Enfin, la cause principale des mortalités tardives, la phlébite avec embolie, est maintenant combattue efficacement par la thérapeutique anticoagulante moderne. Ainsi les derniers dangers opératoires peuvent maintenant être combattus et la sécurité chirurgicale est devenue suffisante pour permettre des interventions de plus en plus audacieuses. Cette évolution de la chirurgie s’est faite en trois temps. Tout d’abord, de Morton à Lister, l’anesthésie a permis d’opérer plus aisément et ainsi d’améliorer les résultats des interventions antérieures. Mais les territoires qu’interdisait l’infection restaient tout aussi étendus. En fait, entre 1850 et 1870 on n’a guère pratiqué d’opérations  nouvelles et lorsque Lister voulut prouver la valeur de l’antisepsie il dut se baser sur des statistiques d’amputations, comme aurait pu le faire Ambroise Paré. Quant à la chirurgie de la guerre de 1870, elle fut désastreuse.

La seconde période est celle de l’asepsie triomphante. On peut alors s’attaquer à des problèmes jusque-là non résolus. On traite avec succès les fractures ouvertes qui nécessitaient souvent l’amputation du membre, et les grandes lésions articulaires. Et surtout cette période voit naître la chirurgie abdominale que facilitent encore les progrès techniques, comme la pince à forcipressure imaginée par Koeberlé en 1864 et le drainage par tubes de caoutchouc recommandé par Chassaigne dès 1859. Tous les organes de la cavité abdominale vont successivement être explorés ou enlevés ; le rein, la rate, le pylore cancéreux dont Péan fit la première ablation en 1879, la vésicule biliaire. L’appendicectomie commence à être pratiquée à partir de 1891. On ne craint plus de manipuler l’intestin pour traiter les occlusions ou suturer les parties blessées.

2 MEDECINE

 Si c’est la chirurgie abdominale qui s’est ainsi développée la première, c’est qu’elle est relativement peu choquante et que les opérations peuvent y être rapides. Il fut un temps où la rapidité paraissait une des qualités essentielles du chirurgien ; et cela était vrai tant qu’on ne pouvait pas faire supporter au patient de longues opérations. Avec les progrès de l’anesthésie et des procédés modernes de lutte contre le choc opératoire, les choses ont changé. La rapidité compte moins que la douceur et une intervention de trois ou quatre heures n’est plus nécessairement redoutable. De ce fait, le XXè siècle a vu fleurir des chirurgies nouvelles, celle du cerveau, celle du poumon et la dernière née, celle du cœur. Qui eût pensé il y a cinquante ans qu’on pût un jour corriger les lésions cardiaques congénitales, arrachant ainsi des enfants à une mort rapide ; ou sectionner les rétrécissements mitraux qui condamnaient tant de jeunes femmes à refuser le mariage ou la maternité, et même ainsi à mourir prématurément ? Et ce qui marque bien à quel point l’homme est devenu maître de son corps, c’est que, pour faciliter cette chirurgie cardiaque, on peut, grâce à un système de circulation artificielle, arrêter le cœur pendant toute la durée de l’opération et le remettre ensuite n marche, comme un vulgaire moteur mécanique.

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