Les méthodes de percussion et d’auscultation

La découverte de ces deux méthodes ouvre une période nouvelle dans l’exploration des malades. Pour la première fois, le médecin va chercher à percevoir, plus ou moins directement, les modifications subies par des organes profonds jusque-là considérés comme inaccessibles puisqu’on ne pouvait ni les voir ni les toucher. La médecine s’est engagée dans cette voie il y a environ un siècle et demi ; utilisant successivement les procédés techniques mis à sa disposition par les découvertes scientifiques, elle y a fait des progrès surprenants ; il n’y a presque plus d’organes aujourd’hui, si profonds soient-ils, dont on n’arrive à connaître objectivement, et d’une façon plus ou moins parfaite, les altérations. Cette espèce de visualisation indirecte a, pour la première fois, rendus possibles des diagnostics précis ; elle est à l’origine de tous nos progrès. Elle naît avec la percussion et l’auscultation, entre les mains de deux grands inventeurs : Auenbrugger et Laennec.

auscultation

LA PERCUSSION

Quelques Indications éparses permettent de penser que les médecins de l’Antiquité et notamment Galien savaient apprécier certaines différences de sonorité au niveau de l’abdomen et s’en servaient pour reconnaître la tympanite et l’ascite. Mais il ne s’agissait pas là d’une méthode générale et ces pratiques fragmentaires furent ensuite totalement délaissées. Cela n’enlève donc rien au mérite du médecin viennois Auenbrugger qu’on doit saluer comme le grand inventeur de la percussion.

Il naquit à Gratz le 19 novembre 1722 ; fils d’un hôtelier, il avait dû voir, dans la cave paternelle, frapper du doigt les tonneaux pour évaluer leur niveau de remplissage. Il expérimenta sept ans cette méthode dans un hôpital de Vienne avant de publier en 1761 le résultat de ses recherches : c’est un petit livre quatre-vingts quinze pages, dont le titre mérite d’être cité en entier : Leopoldi Auenbrugger, médicinae doctirus in Caesareo regionnosocomio ntionum Hispanico medici ordinarii, inventum novem ex persssionne thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. Il est pittoresque de voir le latin pompeux des vieilles traditions médicales revêtir encore ce premier-né de la médecine moderne.

aub

Auenbrugger dit dans la préface de son livre, datant du 31 décembre 1760 : « J’ai prévu que je me heurterais contre bien des récifs dès que j’aurais soumis au public mon invention. Car l’envie, la jalousie et la haine n’ont jamais manqué à ceux qi ont illustré les sciences, soit par leurs découvertes, soit par leurs améliorations. Je me suis préparé à subir tout cela, mais ce que je ne peux faire, c’est donner raison à mes contradicteurs« . Auenbrugger ne devait même pas connaître ces combats auxquels il se préparait car son livre fut à peine remarqué et le silence se fit pendant bien des années sur cette grande découverte.

La percussion a été en quelque sorte légitimée par Corvisart, un des grands représentants de ces débuts de la médecine scientifique. Il était né le 15 février 1755, en Champagne, d’un père procureur au Parlement et momentanément exilé par Louis XV. De retour à Paris, il fut à Sainte Barbe, un écolier paresseux et indiscipliné ; mais l’école buissonnière devait lui porter chance, puisque c’est au cours d’une de ces escapades qu’il assista au Jardin du Roy à un cours d’anatomie d’Antoine Petit et sentit sa vocation s’éveiller. A cette époque les échelons de la carrière se franchissaient vite : docteur en 1782, il faillit être nommé peu après par Mme Necker, médecin de l’hôpital qu’elle venait de fonder, et s’il ne fut pas choisi, c’est simplement parce qu’il s’était présenté sans perruque. Professeur de pathologie en 1786, il est en 1788 médecin-adjoint à la Charité mais y fait en réalité fonction de médecin-chef. Il va y fonder la clinique médicale telle que nous la comprenons aujourd’hui.

corvisart

Auenbrugger et Corvisart pratiquaient la percussion immédiate en frappant directement le thorax avec l’extrémité des doigts. C’est Piorry qui introduisit en 1828 la percussion médiate, soit à l’aide d’une petite règle en bois qu’il appelait le plessimètre, soit, comme on le fit plus tard, en percutant sur un doigt de la main gauche étendu sur la surface à explorer.  Limitée par son créateur à l’examen du thorax, appliquée par Corvisart à l’étude des cardiopathies et surtout de l’anévrisme du cœur – comme on nommait alors l’augmentation de son volume – la percussion est devenue un procédé d’exploration générale et un des fondements de tout examen clinique.

Pour la première fois un signe objectif permettait d’interpréter une symptomatologie fonctionnelle dépourvue, à elle seule, de signification spécifique. On ne saurait mieux dire sur ce point que ne l’a fait Laennec. « Je ne crains pas d’être désavoué par les médecins qui ont fait avec suite et pendant un certain temps des ouvertures de cadavres, en annonçant qu’avant la découverte d’Auenbrugger, la moitié des péripneumonies et des pleurésies aiguës et presque toutes les pleurésies chroniques devaient nécessairement être méconnues« . Mais Laennec montre en même temps les limites de la méthode et combien il est indispensable de la compléter par sa découverte personnelle : l’auscultation.

L’AUSCULTATION

Comme pour la percussion, on peut trouver à l’auscultation un très lointain précédent. Hippocrate signale en effet que dans les hydropneumothorax, c’est à dire les épanchements pleuraux surmontés d’air, on observe en secouant le malade un véritable bruit de flot. « Secouez, dit Hippocrate, le malade par l’épaule, afin d’entendre de quel côté le mal produira du bruit« .

Ce symptôme est encore utilisé de nos jours et on l’enseigne aux étudiants sous le nom bien justifié de succussion hippocratique. Mais cette constatation n’a pas donné naissance à une méthode générale d’exploration et elle était tombée dans l’oubli. Tout au plus trouve-t-on avant Laennec, quelques observations d’un bruit de flot constaté lors des mouvements spontanés du malade ; la première est due à Ambroise Paré, et Morgagni en signale quatre autres dues à divers auteurs.

Au début du XIXè siècle, on avait eu parfois l’idée d’écouter les  battements du cœur lorsqu’on ne les sentait pas nettement à la main. Voici comment Laennec s’exprime à ce sujet : « Depuis un petit nombre d’années, quelques médecins ont essayé d’appliquer l’oreille sur la région précordiale. Les battements du coeur, appréciés ainsi à la fois par les sens de l’ouïe et du tact, deviennent beaucoup plus sensibles. Cette méthode est cependant loin de donner les résultats qu’elle semblerait promettre. Je ne l’ai trouvée indiquée nulle part et Bayle est le premier à qui je l’ai vu employer lorsque nous suivions ensemble la clinique de Corvisart. Ce professeur lui-même n’en faisait jamais usage ; il dit seulement avoir entendu plusieurs fois les battements du cœur en écoutant très près de la poitrine« .

laennec

Tout cela est bien peu de chose et l’on peut dire que Laennec se trouvait sur un terrain neuf. C’est toutefois à l’occasion d’un examen du cœur qu’est née la grande découverte.

Ce vénérable ancêtre n’a guère subi de changements pendant un siècle. Ce n’est que très récemment qu’on lui a substitué les stéthoscopes bi-auriculaires munis d’un appareil amplificateur des sons et dont l’usage fut tout à fait généralisé. La première moitié du XIXè siècle va voir se combler les quelques lacunes de l’œuvre de Laennec. La description exacte des souffles cardiaques et leur valeur diagnostique est due surtout à Corrigan, qui publia en 1832 sont travail sur l’insuffisance aortique, et à Bouillaud, qui à partir de 1835 fixe d’une façon magistrale le tableau clinique des lésions valvulaires mitrales et décrit le frottement péricardique.

En 1839, un médecin autrichien, Skoda, publie en allemand un ouvrage d’ensemble sur la percussion et l’auscultation qui est devenu classique et le nom de skodisme est resté attaché à une certaine sonorité de percussion. Un signe d’auscultation de la voix, qui avait échappé à Laennec, a été décrit en 1875 par Bacelli ; c’est la transmission, au niveau d’un épanchement pleural, de la voix chuchotée ; le médecin italien a donné à ce nouveau signe le nom de pectoriloquie aphone.

Une dernière remarque doit être faite. Le caractère médiat grâce auquel Laennec a découvert l’auscultation n’est au fond qu’un caractère contingent. Le stéthoscope localise plus aisément les symptômes ; il les amplifie dans sa forme perfectionnée ; mais l’auscultation directe avec l’oreille applique contre la poitrine permet d’arriver aux mêmes résultats et parfois à des résultats meilleurs. Les successeurs de Laennec s’en sont vite aperçus ; et  les deux modes d’auscultation gagnent à être simultanément appliqués. Depuis ces premiers travaux, on a perfectionné ces procédés d’exploration du poumon et du cœur. Mais, même avec la radiographie et l’électrocardiographie, la percussion et l’auscultation sont restés des méthodes indispensables et chaque médecin, à chaque jour de sa vie, demeure l’obligé d’Auenbrugger et de Laennec !

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